阴道镜

　　一、阴道镜分类和结构

　　（一）阴道镜分类

　　1．按功能分类

　　（1）诊断型阴道镜又称标准型阴道镜：该阴道镜仅适用于作检查，而无特殊能源匹配供阴道镜下手术。

　　（2）诊断治疗型阴道镜：该型阴道镜则是将普通型阴道镜和特殊能源相结合，如激光联合型阴道镜等，该阴道镜可以在作阴道镜检查的同时配以同轴激光作局部的激光手术。

　　2．按成像系统分类

　　（1）光学阴道镜：即指通过光学透镜系统成像的阴道镜。

　　（2）电子阴道镜：即指通过CCD将光学信息转变为数字信息成像的阴道镜。

　　3．按资料储存方式分类

　　（1）普通型阴道镜：即指阴道镜附件中不含有计算机部分，阴道镜检查资料仍以传统的手写方式保存。图像采集以照相和摄录像为主。

　　（2）计算机化阴道镜：即指光学或电子阴道镜附件中包含有计算机图文信息管理系统部分，阴道镜资料以标准的计算机化语言和实时图像采集并存的方式储存于计算机中。

　　（二）阴道镜结构

　　1．光学阴道镜 光学阴道镜主要有镜体、支架、光源和附件四大部分组成。

　　（1）镜体：位于支架的顶部，设有倾斜度调节和左右调节手柄，保证镜体可自由地转动。前方有两个物镜，光源出口及滤色镜片。后端有双目目镜，双目镜间距调节以检查者瞳孔间距为准，使双侧目镜的图像重叠，成一最佳的立体图像。

　　（2）支架：分陆地式和悬挂式两种。支架的选择主要取决于阴道镜诊室的条件。

　　（3）光源：有镜内光源和镜外冷光源两种。

　　（4）附件：包括照相系统（普通照相、立体照相和一次成像系统）、摄录像系统、打印系统和计算机图文信息管理系统等。

　　2．电子阴道镜 电子阴道镜主要包括电子阴道镜头主体、支架和附件等。

　　二、阴道镜器械及附属品

　　1．器械 窥阴器、活检钳、刮匙、纱布钳、拉钩、纱球、棉签等。

　　2．试剂 阴道镜检查必备的试剂为：3％醋酸溶液和1％碘溶液。

　　三、阴道镜检查的适应证和禁忌证

　　阴道镜检查的目的在于：①及时诊断下生殖道的癌前病变，以降低癌症的发生率；②及时诊断原位癌、镜下早浸等早期癌，使患者能得到早期诊断及期治疗，从而提高恶性肿瘤患者的生存率；③避免盲目地对下生殖道进行创伤性的多点活检，在阴道镜下仅对可疑病变处作活检，既减少损伤，又提高阳性检出率；④提高对生殖道湿疣的亚临床型的诊断阳性率，以提高治疗效果，有效地控制性病的传播，进而达到预防下生殖道恶性肿瘤发生的目的；⑤确定病变范围，制定正确的治疗方案。

　　（一）适应证

　　1．有异常的临床症状和体征 如异常增多的阴道分泌物药物治疗无效、接触性出血、宫颈炎久治不愈等。

　　2．阴道细胞学异常 巴氏涂片二级或以上。

　　3．临床可疑病灶 临床上肉眼检查发现可疑病灶或不能确诊的新生物。

　　4．病理切片可疑 病理切片可疑时可在阴道镜下活检，以提高病理诊断的正确率。

　　5．临床与病理不符 临床诊断和病例诊断不符时，可在阴道镜检查的帮助下作出正确的诊断。

　　6．宫颈癌前病变、宫颈癌可疑者。

　　7．宫颈转移癌可疑者。

　　8．阴道病变 如阴道赘生物、结节等性质不明者。

　　9．外阴病变诊断 对外阴瘙痒、外阴色素改变及外阴赘生物性质不明等。

　　10．尖锐湿疣的诊断 尤其是诊断亚临床型的病变。

　　11．随访 宫颈炎、宫颈癌前病变、尖锐湿疣、阴道病变、外阴病变等治疗后，均可通过阴道镜检查来评价治疗效果和动态观察疾病的发展。

　　（二）禁忌证 阴道镜检查无绝对禁忌证，其相对禁忌证即镜下活检的禁忌证：①外阴、阴道、宫颈、盆腔急性炎症；②大量阴道流血；③宫颈恶性肿瘤。

　　四阴道镜检查前准备

　　常规询问病史、月经史，以选择合适的检查

　　时间。

　　2．常规滴虫、霉菌、巴氏涂片检查。

　　3．对可疑感染者，应做阴道、颈管分泌物培养，对阳性发现者应先对症治疗。

　　4．术前24小时禁行妇科检查等阴道操作。

　　5．术前48小时禁阴道用药，以免药物粘附于阴道和宫颈表面，影响检查结果。

　　五阴道镜操作步骤和注意事项

　　（一）阴道镜操作步骤（以宫颈检查为例） 患者取膀胱截石位，放置扩阴器，再用消毒纱球轻轻拭去宫颈表面粘液。调节阴道镜目镜屈光度后再调节阴道镜焦距，循序暴露检查部位即转化区、上皮、血管等处的变化。

　　检查时应于宫颈表面涂3％醋酸液，柱状上皮在醋酸的作用下水肿、微白成葡萄状，而鳞形上皮则色泽微微发白而无葡萄状的改变，以此来鉴别宫颈鳞形上皮与柱状上皮。醋酸试验后常规以1％碘溶液均匀地涂抹于宫颈表面，柱状上皮不染色，原始鳞形上皮染色呈深棕色，化生的鳞形上皮则根据其化生的成熟程度不同而显示出染色的深浅不一。为了更清晰地观察血管的形态变化可运用绿色滤色镜检查。同时正常的血管在醋酸作用下立刻收缩，而异常血管则无这一变化，以此有助于鉴别血管的

　　性质。

　　（二）阴道镜检查注意事项

　　1．置人扩阴器避免用润滑剂。

　　2．扩阴器应在直视下边扩张边置入，避免擦伤宫颈。

　　3．3％醋酸试验最佳作用时间10？20秒。4．碘试验帮助初学者避免漏诊。5．充分暴露颈管避免漏诊。6．勿忽略转化区内移者。7．手术时间选择 ①怀疑宫颈癌或癌前病变无

　　时间限制；②了解颈管内病变宜于接近排卵期或排卵期；③其他疾病则宜于月经净后2周内。

　　六、阴道镜检查的临床价值

　　阴道镜检查在临床诊断、治疗、随访及科研等方面均有其独特的应用价值。

　　1．诊断方面 阴道镜检查具有：①可反复检查、无创伤性；②有助于鉴别下生殖道病变的性质；③及时发现癌前病变、早期癌；④提高活检阳性率等优点。

　　2．治疗方面 在阴道镜检查后可提高治疗的准确性，避免遗漏病变部位或过大范围的治疗所造成的不必要损伤。

　　3．随访方面 由于阴道镜检查具有无创伤性、可反复性等优点，故可作为动态观察病变发展和治疗后疗效评判等的有效指标。

　　4．科研方面 阴道镜检查是一种形态学方面的诊断措施，通过阴道镜可观察到用肉眼所看不到的细微变化，从而指导临床治疗等。由此可见，阴道镜是一座架于临床与病理形态学之间的观察活组织形态学的桥梁，是临床医生用于诊断下生殖道疾病的有效武器。

　　七、阴道镜图像

　　（一）阴道镜下正常图像1．上皮

　　（1）原始鳞状上皮：为透明、光滑、均匀、富有弹性的上皮，在光源的照射下呈淡粉红色。醋酸试验后微微发白，碘试验呈均匀深染的棕色改变。上皮下可见细小的毛细血管呈网状、树枝状或放射状排歹U。

　　（2）柱状上皮：原始柱状上皮在正常解剖结构中位于子宫颈管内，当宫颈炎症或子宫颈损伤时或在高雌激素等因素作用下子宫颈管内柱状上皮覆盖于宫颈的阴道段表面。柱状上皮为单层有分泌功能的高柱状上皮，其透明性好，在光源的照射下呈深红色。醋酸试验呈葡萄状水肿样改变，颜色微微发白，碘试验不染色。

　　（3）转化区：指位于宫颈的鳞状上皮和柱状上皮之间的区域，包含以下四个特征：

　　1）化生上皮：鳞状上皮向内生长取代柱状上皮以达到修复宫颈糜烂面，修复之鳞状上皮即为化生鳞状上皮，简称化生上皮。阴道镜下为透明、光滑、色略深于原始鳞状上皮。醋酸试验微白，碘试验可根据化生上皮不同的成熟度，细胞内含有糖原的多少而表现为深浅不等的染色。

　　2）腺开口：散在分布于化生上皮区，开口呈圆形或椭圆形，开口周围覆盖化生上皮，根据开口周围有无白色上皮，白色上皮多少程度可将其分为I至Ⅳ型，正常转化区仅可见少数I至Ⅱ型腺开口。

　　3）易位岛：化生鳞状上皮在修复宫颈糜烂面时呈指状或舌状向柱状上皮区内生长，部分糜烂面未被化生上皮覆盖，形成化生上皮区内片状的柱状上皮小区，在阴道镜下醋酸试验后即见小片“葡萄状”突起的“异位小岛”，即阴道镜下的异位岛图像。

　　4）纳氏囊肿：即宫颈腺体囊肿。多见于慢性宫颈炎的患者。化生上皮在修复时覆盖了腺体开口处，而残留了腺体的柱状上皮，导致分泌物的潴留、扩张形成囊肿。阴道镜下见囊肿表面覆盖树枝状血管，光源照射部分呈强反射，部分穿透进入，穿破囊壁见清亮囊液流出。

　　2．血管 正常宫颈上皮下血管走行是平行于上皮的，且由粗至细，形成树枝状、放射状分布，其末端交叉又形成网状形态，正常的血管末端在醋酸的作用下有收缩反应，于10至20秒后作用消失，血管舒

　　（二）阴道镜下异常图像

　　（1）白色上皮：即指醋酸作用后上皮出现白色变化的区域，上皮透明度差，与周围正常上皮边界清楚，平整，无异常血管。

　　（2）白斑：位于宫颈表面的白色斑块，不需加醋酸即可见到，略高出平面，边界清楚，未见异常血管。

　　（3）镶嵌：即指不规则增生的血管将异常增生的上皮分割成多个多边形的图像，异常增生的上皮可以是白色上皮，也可以是高型别的腺开口。醋酸作用后基底变白，边界清楚。

　　（4）猪油状：即指上皮增生伴有大片不规则坏死所形成。

　　（5）脑回状：即指部分上皮增生伴有部分上皮坏死，构成形似脑回状的形态。

　　（6）角化腺开口：指化生鳞形上皮修复时残留的柱状上皮隐窝开口处的图像，共分五型， I型：腺开口周无白色上皮白环； Ⅱ型：腺开口周围规则细环状白色上皮环形结构；Ⅲ型：腺开口周围白色上皮环略宽；Ⅳ型：腺开口周围白色上皮明显增宽，环形结构消失并略隆起；V型：腺开口呈明显白色实性小点，并隆起。

　　2．血管

　　（1）点状血管：指位于基底乳头中的毛细血管由下向上垂直于上皮表面生长，末端扩张、扭曲。醋酸作用后上皮变白，血管间距增大，见红色粗细不等的点状血管图像。

　　（2）异型血管：由于血管的走向与上皮形成不同的角度而构成的不同图像，表现为血管管径、形态、走向、间距等的极不规则，且醋酸作用后无收缩表现。阴道镜下可见：血管扩张、紊乱、螺旋状、窜珠状、扭曲状、分叉状及突然中断状等。

　　（三）不满意阴道镜图像 即指子宫颈鳞柱交界内移至颈管内的阴道镜图像。

　　八、阴道镜诊断

　　阴道镜诊断需要综合临床病史，辅助检查及阴道镜检查的特有图像等作出阴道镜诊断，故阴道镜诊断为一临床诊断。阴道镜可对子宫颈、阴道和外阴等疾病作出诊断。九、阴道镜应用的评估和展望

　　阴道镜检查是一种运用阴道镜将下生殖道即外阴、阴道和子宫颈放大至3．5-40倍不等的临床形态学的诊断手段。阴道镜的问世已有70余年，目前已能运用其开展对临床上肉眼所不能发现的细小病变作出诊断，他的价值如同阴道细胞学检查一样受到临床医生的重视，正成为提供下生殖道癌前病变及早期癌的早期诊断、早期治疗的重要方法之一。目前阴道镜正在作为对宫颈、阴道和外阴癌前病变和癌变的重要辅助诊断措施之一，而且在HPV感染的诊断中有其独到之处，即对HPV亚临床型感染的检出既迅速又经济，尤其对高危型HPV感染的临床随访有着重要的价值。

　　阴道镜目前还停留在形态学定性诊断水平，对阴道镜初学者来说掌握还须特殊培训，因此阴道镜如何走向定量诊断水平是今后研究的方向。电子阴道镜的问世已使阴道镜资料的储存、统计、会诊及远程医疗等得以实现，电子阴道镜在图像处理中如何将上皮、血管等改变进行量化以达到定量诊断的目的乃为目前需攻克的项目。阴道镜检查结果如何和分子水平的诊断相结合以进一步提高阴道镜诊断的敏感性是阴道镜临床诊断水平的又一突破性的提高和尝试。

（责任编辑：实习王思华）