宫腔镜

　　一、宫腔镜器械

　　官腔镜需要适当的官腔镜器械，主要包括：官腔镜及其附件，附件又包括各种官腔镜介人性微型手术器械、膨宫装置、光源、手术能源和视频系统等。

　　（一）宫腔镜结构和分类

　　1．结构 官腔镜的基本结构可分为光学系统和管鞘系统两部分。

　　（1）光学系统：官腔镜是由一组具有特殊功能的光学系统组成，它既不同于望远镜又不同于显微镜。它由光导玻璃纤维、物镜组、柱状透镜组、反像系统和目镜组组成。

　　（2）管鞘系统：多数类型的宫腔镜有管鞘，官腔镜的管鞘是与官腔镜配套应用的器械，配备不同类型的管鞘，可组成不同功能的官腔镜。如诊断性官腔镜、治疗性官腔镜和官腔电切镜等。

　　2．分类 官腔镜的型号、种类很多，分类方法也很多。

　　（1）按临床运用分类：诊断型；治疗型；宫腔电切镜。

　　（2）按镜体性状分类：软管型（又称可屈曲型纤维官腔镜）和硬管型官腔镜。

　　（3）按光学系统的不同设置分类：①全景式（普通型宫腔镜）；②接触式；③显微官腔镜。

　　（二）附件

　　1．介入性微型手术器械 官腔镜的介人性微型手术器械有活检钳、异物钳、微型剪、吸管、导管、手术电极等。这些器械是通过官腔镜管鞘的钳道孔，并经过一弯曲的钳道进入官腔。器械的头端形式不同则具备不同的功能。

　　2．膨宫装置

　　（1）CO．气体膨宫专用辅助装置：①C02官腔充气仪：用以调节C02的灌注压力和流量，以保证宫腔镜手术的安全；②负压吸引装置：用于连接宫颈负压吸杯，以固定密闭宫颈达到不漏气的目的；③宫颈负压吸杯：套于宫颈的阴道部，分大、中、小三种。

　　（2）液体膨宫装置即宫腔气控仪：包括气泵、压力传感器、气压控制装置、过压报警装置和空气过滤器等，它能自动控制膨宫压力。

　　3．光源和光缆

　　（1）光源：为冷光源，有溴钨灯和氙灯两大类。

　　（2）光缆即导光束：有纤维导光束和液体导光束两种。其作用是将冷光源产生的光亮传送到内窥镜的光源接口处。

　　4．动力设备

　　（1）官腔电切镜：官腔电切镜为单电极手术治疗系统，根据不同的功能要求配备不同的单极电极头。

　　（2）双电极治疗系统：该系统具有气化、切割和凝固等功能，电极头的形状可分为球形、绞花形和弹簧形3种。使用生理盐水作为膨宫液和导电体，操作时免去了贴在患者身上的电极。该系统特点为安全性大、操作效率高。

　　（3）Nd：YAG激光：是一种可连续输出、具有较大功率、不被水吸收、能经石英光导纤维输送人宫腔的一种激光，其具有凝固、碳化、气化、切割等功能，并具有安全性高、效率好、清晰可视等优点。

　　5．视频系统 随着宫腔镜视频系统的应用，医生的工作强度明显下降，同时能将治疗的部分或全过程进行记录和储存，以供科研、教学和会诊等需要。视频系统的组成：①光学转换器；②CCD摄像机；③彩色监视器；④图像记录机。

　　二、临床应用

　　（一）宫腔镜检查术的适应证1．异常子宫出血 异常子宫出血由多种原因引官腔镜检查有助于鉴别功能性抑或器质性出血的

　　2．原发或继发不育 官腔镜检查可发现引起不育的官腔内的病因，如官腔内畸形等。

　　3．反复流产 用于明确引起反复流产的宫腔内因素，如子宫纵隔、粘膜下子宫肌瘤等。

　　4．评估B超或子宫输卵管碘油造影的异常结果 宫腔镜检查可客观地判断有无官腔内病变、性质如何等。

　　5．宫腔内异物诊断 通过官腔镜检查可以发现有无胎儿骨片残留、断裂节育器残留等宫内异物。

　　6．官腔内畸形及粘连的诊断 通过宫腔镜检查可发现官腔内病变的性质、程度等。

　　7．诊断幼女、处女的宫颈及阴道病变。

　　8．宫内节育器定位 可以了解宫内节育器有无下移、嵌顿或穿孔。

　　9．宫腔镜手术前检查 官腔镜手术前常规检查，有助于正确估计手术的可行性。

　　10．官腔镜手术后随访 官腔镜手术后复查官腔

　　镜有助于正确评判手术效果。

　　（二）宫腔镜治疗术的适应证

　　1．疏通输卵管口。

　　2．选择性输卵管插管通液试验。

　　3．取出断裂、嵌顿的宫内节育器。

　　4．取出宫腔内残留片状碎骨等。

　　5．宫腔镜下注药治疗输卵管妊娠。

　　6．其他节育及助孕技术。

　　（三）宫腔镜手术适应证

　　1．子宫内膜切除术 功能失调性子宫出血规则治疗后无效，排除子宫内膜恶性病变患者，子宫小于8？9周妊娠，宫腔深度小于10-12cra，或同时合并粘膜下肌瘤，肌瘤直径小于3-4cm，无生育要求的患者。

　　2．子宫内膜息肉切除术 有症状的单发或多发性子宫内膜息肉，已除外恶性病变者。

　　3．子宫肌瘤切除术 粘膜下肌瘤直径小于7em，子宫肌壁间肌瘤向宫腔内突起，直径约4-5em，宫颈肌瘤直径小于3-4cm。

　　4．子宫纵隔切除术 子宫完全性或不完全性纵

　　子宫腔粘连分解术 官腔部分性或完全性粘

　　6．颈管内赘生物 复发性宫颈管息肉、有症状的宫颈管息肉样增生、宫颈管内粘膜下肌瘤切除术。

　　（四）宫腔镜禁忌证 ①体温：z：37．5℃；②活动性子宫出血；③急性或亚急性生殖道炎症；④近期子宫穿孔修补术后；⑤欲继续宫内妊娠；⑥浸润性宫颈癌；⑦子宫内膜癌；⑧子宫颈管或宫腔过窄；⑨生殖道结核未经抗痨治疗；⑩严重心、肺、肝、肾疾患。

　　（五）宫腔镜术前准备

　　1．术前准备 术前必须按常规作妇科检查、阴道分泌物滴虫、霉菌检查和宫颈管脓细胞检查、防癌刮片、心电图和血常规等。官腔镜手术患者还应作血型鉴定、尿常规、大便常规、肝、肾功能、肝炎病毒抗体、电解质、胸片、盆腔B超等。

　　2．特殊检查 针对可疑的内科疾病作相应的检查，除外官腔镜手术的禁忌证。

　　3．诊断性宫腔镜检查或诊断性刮宫 对宫腔内疾病作一正确的诊断，对手术的可行性作一估计。

　　4．子宫内膜的预处理 官腔镜手术需要有一个清晰的手术野，这样既有利于手术者操作，手术时又不易出血，这是手术成功的一个重要保证因素。于月经第五天或刮净子宫内膜后任选以下一种方法，连续用4周：①达那唑：400mg，口服，每日2次。②内美通：2．5mg，口服，每周2次。③狄波•普维拉（DMPA）：150mg，肌肉注射，每月1次。④甲羟孕酮：30-50mg， 口服，每日1次。⑤丙氨瑞林（Alarelin，GnRHa类似物）：150／xg，肌肉注射，每日1次。

　　5．子宫肌瘤术前准备 欲使子宫肌瘤体积缩小，连续运用下例药物3个月可以见效：①同子宫内膜预处理；②米非司酮：12．5mg，口服，每日一次。

　　6．子宫颈准备 术前2-5天予米非司酮片25-50mg口服，每日两次，手术前2小时予米索片0．2mg，口服7．官腔镜手术时间选择 ①月经净后3-5天，此时子宫内膜处于增殖期，内膜薄，为宫腔镜检查或手术的理想时期。②已作预处理者，则于预处理后即可手术。③若有无法控制的出血，也可急症手术。

　　（六）麻醉

　　1．宫腔镜检查 官腔镜检查时一般可不用麻醉。但若患者为未婚、绝经多年的妇女、精神过度紧张者可任选下述一种方法：①术前半小时肌注度冷丁50mg，或同时舌下含服盐酸二氢埃托啡0．02mg。②宫颈旁注射1％利多卡因5-10ml。③官腔内灌注

　　2％希0多卡因5-10mi。

　　2．官腔镜手术

　　（］）骶管麻醉：适用于宫颈口较紧间估计较短者，约1小时内。

　　且手术时

　　（2）连续硬膜外麻醉：适用于宫颈口较紧，且手术时间估计较长者。

　　（3）全麻：适用于腹腔镜监护者。

　　为了避免发生心脑综合征，常规于术前半小时肌注阿托品针0．5mg。

　　（七）宫腔镜操作及注意事项

　　1．官腔镜检查操作

　　（1）C02气体膨宫官腔镜检查：术前常规排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、铺巾。双合诊了解子宫大小及位置。扩张阴道，用宫颈钳钳夹牵引宫颈，消毒颈管，用探针探宫腔深度和方向，再用宫颈扩张器逐号扩张宫颈，通常宫颈扩张号比官腔镜管鞘号大o．5-1mm即可。然后安装宫颈负压吸引杯，按宫颈大小、长短选择适宜的宫颈负压吸杯，然后轻轻置人宫腔镜，官腔镜至宫颈内口处时打开C02进气阀，30秒钟后宫腔即膨胀，官腔镜在直视下进入官腔，在宫腔内按一定的顺序作全面的观察，通常先观察宫颈内口、子宫下部前后左右侧壁、再观察子宫底部、两侧宫角。退出时，也是边退出边观察，顺序则相反，同时仔细观察颈管内口和宫颈管。

　　（2）液体膨宫式官腔镜检查：术前常规排空膀胱，取膀胱截石位，常规消毒外阴、阴道、铺巾。双合诊了解子宫大小及位置。扩张阴道，用宫颈钳钳夹牵引宫颈，消毒颈管，用探针探官腔深度和方向，再用宫颈扩张器逐号扩张宫颈，通常宫颈扩张号比宫腔镜管鞘号大0．5-lmm即可。打开官腔镜液体膨宫阀，以10．66？21．33kPa压力，将5％葡萄糖液边冲洗边将官腔镜置入宫颈管，在直视下边观察边进入宫腔，直至将宫腔冲洗净，宫腔内清晰可见，按顺序对宫腔进行全面的观察，退出时也应边退出边观察。

　　2．宫腔镜下机械性器械手术操作

　　（1）锐性分解：运用软性或半软性剪刀于直视下剪去官腔内膜性或纤维性粘连带，也可剪去膜状子宫纵隔。

　　（2）钝性分离：运用诊断性小刮匙钝性分离子宫腔内膜性粘连或刮除子宫内膜息肉。

　　3．运用单电极或双电极官腔电切镜手术操作

　　（1）切割步骤：将电切环置于切除组织的远侧或表面，当移动电切环时，启动脚踏开关，感到手中有切割作用时，再移动切割器的手柄，电切环按切除要求而切人组织，并按需要切除的深度将组织切下，移动速度为0．5？1cat／sec。以宫颈内口为支点，调整切割组织的厚度，若要切除较厚的组织，应使电切镜的头部略作倾斜，使电切环能切人组织，然后将电切环稍向深处作弧形移动，当电切环移人镜鞘内时，放开脚踏开关，将组织从创面上完全切割下来。切下的组织长度取决于电切环距镜鞘的距离。切割时仅移动切割环而宫腔电切镜则保持相对固定位置。

　　（2）切割方法：根据被切割组织的大小和在宫腔的位置而定切割方法，有以下4种方法：①顺行切割法；②逆行切割法；③垂直切割法；④水平（横向）切割法。

　　4．激光手术操作方法

　　（1）切割步骤：将输送Nd：YAG激光或半导体激光的导光纤维通过宫腔镜的钳道孔输送人宫腔，将光纤对准病变部位，然后再开启脚踏开关，以0．25cm／s移动光纤。手术时可根据激光能源提供的大小而选用接触式（即光纤头紧贴组织）或非接触式（即光纤头距组织约1？5mm）或两者联合应用的

　　方法。

　　（2）切割方法垂直状切割等3种。

　　5．注意事项

　　外拖式切割法，水平状切割

　　（1）在将官腔镜置入宫颈管前首先应排尽接管内及管鞘内的气泡，避免气泡进入宫腔而影响官腔镜的检查。

　　（2）正确置人宫腔镜是开展官腔镜检查的前提条件。宫颈管其解剖形态为一梭形，颈管上端狭窄区为子宫颈的解剖学内口，向下为子宫峡部，非孕期长约8-10mm。通常子宫体与子宫颈间存在一定的角度，按其所形成的不同角度将子宫分为前位、中位和后位，置人官腔镜前必须了解子宫体的位置，当宫颈内口略紧时，可向着宫腔方向略用力置人，以避免盲目用力插入官腔镜造成子宫穿孔。

　　（3）官腔镜宜在直视下边观察边进入官腔，避免盲目进入造成颈管及官腔内膜擦伤出血、子宫穿孔。退出官腔镜时也应边退出边观察，避免因观察不仔细造成漏诊。 （4）C02膨宫压力控制：C02灌注压力控制在5．33？10．66kPa，C02流量控制在30？40ml／min，检查一般控制在5min内，避免由于压力过高、时间过

　　长引起气体栓塞。

　　（5）疑有宫颈管内病变时，不应扩张颈管应用官腔镜从宫颈外口起，直视下边观察边进入全面观察宫颈管内情况。

　　（6）膨宫压力：为了满足官腔镜检查的需要，满意的膨宫效果是宫腔镜检查的基本保证。应采取持续加压膨宫，压力以10．66？21．33kPa为宜。若宫颈口过松，可将官腔镜上的锥形宫颈塞向宫颈外口方向推，以阻挡膨宫液的快速流出，若膨宫效果仍不满意，此时可用宫颈钳钳夹过松的宫颈前、后唇以达到缩小宫颈外口的目的，以满足膨宫的需要。

　　（7）官腔灌流：不同的手术能源使用不同的官腔灌流液，官腔电切镜的灌流液应为：非电解质溶液、等渗、具有利尿作用、五色透明等特性。双电极治疗系统其灌流液为生理盐水。激光治疗上述灌流液均可。

　　（8）术中监护：官腔电切镜或Nd：YAG激光或双电极治疗系统于宫腔镜下手术若有条件宜予B超或腹腔镜监护为宜，这样可指导手术范围，避免造成子宫穿孔；同时可计出入量，如吸收量达到1000ml，应尽快结束手术；若有心功能不全者，则可以心电图和心功能监护；l／It~蛋白和红细胞压积监护，若灌流液吸收过多或失血过多则其值下降；同时若灌流液吸收过多，其血清钾和钠、血浆渗透压也下降，这将有利于指导和控制手术时间。

　　（9）官腔粘连、子宫纵隔切除术后均应置入宫内节育器2？3个月或予以雌、孕激素人工周期疗法，以促进子宫内膜的修复，并防治宫腔内粘连。

　　（10）纵隔子宫手术前应明确除外双子宫，双角子宫、鞍状子宫等畸形。避免盲目手术，而造成术中子宫穿孔等损伤。

　　6．检查后处理

　　（1）官腔镜检查后常规卧床休息30min；禁房事、盆浴2周；必要时予以抗生素预防感染；根据检查结果作进一步的处理，或拟定进一步的治疗方案。

　　（2）宫腔镜手术后：①应常规观察病人的血压、脉搏、心率，每半小时观察一次，连续观察6次。②禁食：因麻醉反应，常可引起恶心、呕吐，需禁食6小时。③注意阴道流血及腹痛等情况。④注意水电解质、酸碱平衡。⑤可适当应用抗生素预防感染。⑥一过性发热可予消炎痛栓2mg肛塞或柴胡lOml口服。

　　三、并发症及其防治

　　（一）术时并发症1．损伤 主要指宫颈管内膜擦伤、颈管裂伤

　　子宫内膜擦伤、子宫穿孔等。若严格掌握手术适应证，操作轻柔，扩张宫颈及置入官腔镜时避免盲目、用力过猛，掌握手术时间，损伤是可以避免的。对疑有癌症、结核、哺乳期或绝经期妇女，易造成子宫穿孔，操作尤宜谨慎。

　　2．出血 由于宫缩不良、止血不彻底、凝血机制障碍等引起。可通过宫缩剂、止血药、明胶海绵塞入宫腔内、或重新电凝止血等。出血量一般很少，通常于术后1周内净。

　　3．感染 由于官腔镜检查而引起的感染极少见，但若在作官腔镜检查前已有盆腔感染，而未被发现，则手术有诱发其急性发作或加重感染的危险。故在作官腔镜检查前必须仔细询问病史、常规妇科检查，以除外盆腔感染；严格掌握手术适应证、禁忌证；术时、术后酌情予以抗生素，可以预防感染发生。

　　4．心脑综合征 官腔镜术时扩张宫颈和膨宫时均可引起迷走神经功能亢进，而出现：头晕、胸闷、流汗、脸色苍白、恶心、呕吐、脉搏和心率减慢等症状称为心脑综合征。因此，在作官腔镜手术前半小时应肌注阿托品0．5mg，以免发生心脑综合征。术中一旦发生上述症状，应及时暂停手术，予以吸O：，同时予以对症治疗，待一般情况好转后再继续操作。

　　5．气栓 有文献报道，运用C02膨宫时卵巢静脉内有气泡移动。因此若颈管或宫腔内有出血，则提示有血窦开放不宜用C02气体膨宫，以免发生气体栓塞；若疑有子宫结核、子宫内膜癌、子宫发育不良、近期子宫穿孔等，也不宜用C02气体膨宫；在除外了上述情况后可用气体膨宫，但也应控制膨宫压力、手术时间，术中密切观察其生命体征，以保证检

　　查安全进行。

　　6．过敏反应基纤维素钠过敏！症治疗。

　　有个别患者对右旋糖苷-70和羧甲临床上有皮疹和哮喘等表现，可对

　　7．过度水化综合征（hyperhydration syndrome）大量灌流液被吸收入血循环，导致血容量过多及低钠血症，一旦发生，应立即停止手术，积极利尿、纠正低钠血症、水电解质失平衡等。血容量过多的后果是急性左心衰竭和肺水肿，低钠血症同时伴有水中毒，对脑组织危害最大，严重脑水肿可并发枕骨大孔疝或小脑膜裂孔疝，出现呼吸心跳骤停。故宜积极运用利尿剂、洋地黄、吸氧、皮质醇类激素等。轻度低钠血症：血清钠137？130mmol，患者出现疲倦感、头晕、头痛、反应迟钝、不思饮食等；中度低钠血症：血清钠130-120mmol，上述症状加重，出现恶心、呕吐、皮肤松弛、反射降低、血压下降。重度低钠血症：血清钠在120mmol以下，恶心、呕吐加剧、精神恍惚、神志淡漠、最后发生昏迷，肌肉张力低下、反射消失、脉搏细弱、血压下降、甚至休克。如何预防这一综合征的发生呢？临床上应注意：术中采用有效的低压灌流、控制手术时间约在一小时内、如需延长手术时间，则需作中心静脉压测定、若肌瘤较大则可分次

　　切除。

　　（二）术后近期并发症

　　1．出血 同术时。

　　2．一时性发热 可能与膨宫液吸收有关解热药。

　　3．腹痛 为子宫收缩所致，可对症治疗。

　　（三）术后远期并发症

　　应给

　　1．远期出血 术后1个月常为切除面坏死组织或焦痂脱落出血，术后3个月出血则为子宫内膜切除不彻底所致，可行第二次切除。

　　2．盆腔感染 极为少见，可予以抗生素治疗。

　　3．官腔粘连 若无月经则无临床症状，若有月经则可因经血不能排出而出现腹痛，粘连分离后则症

　　状消失。

　　4．宫颈管粘连

　　5．子宫腺肌症症而发生痛经。

　　术后探宫颈管，预防其发生。有文献报道术后发生子宫腺肌

　　6．妊娠或异位妊娠 有报道在残留的子宫内膜上也可妊娠但易发生流产，也有报道发生异位妊娠的。

（责任编辑：实习王思华）