输卵管镜

　　一、输卵管设备和器械

　　常用的输卵管镜检查器械有以下两种，并通过灌注装置、冷光源、内镜电视摄像系统来观察输卵管腔内情况。

　　（一）同轴型一输卵管镜系统 用于输卵管镜检的官腔镜外径仅3．3mm，镜长30cm，前端具有韧性可弯曲到90”，有1．8mm操作孔，可放置聚四氟乙烯导管，外径1．2mm，长40cm，末端Y型连接器一边连接外径0．5？0．8mm，镜体1．0-1．5m的输卵管镜，并可放置外径为0．3？0．8mm导丝，其头端是具有一定顺应性的铂金丝头可避免损伤输卵管粘膜。另一边为冲洗接头。输卵管镜可视距离为2mm至无穷远，两点间分辨距离为lOmm，放大倍数50X。

　　（二）线性外翻导管系统 是由Bauer在1992年发明的同轴型的改进型，这一系统含内、外两根导管体。在远端头部内、外两根导管体与一柔曲可扩张的膜相连，内外两根导管体之间隙内液压增大可使膜膨胀成汽球，在膜内加压的情况下，不断向前推进内导管，使膜象铺地毯或从输卵管开口处慢慢在整个输卵管腔内铺开。输卵管镜通过内导管并随膜的推进而达整个输卵管腔，并逆行显示输卵管开口及其整个腔内微型结构。此系统不行麻醉，不行宫颈扩张，不需应用官腔镜，在门诊即可完成。

　　（三）辅助设备

　　1．灌注系统 连接于导管末端20mi注射器，在镜体与管壁之间形成一定距离的液体垫，从而获得更清晰的摄像效果，并避免输卵管镜直接接触输卵管壁可能造成的损伤或穿孔。

　　2．光源 镜体连接6000根纤维光纤组成的导光束，配有300W氙光源照明度高的冷光源。

　　3．摄像系统 镜检图像通过输卵管镜传送到显有聚焦、变焦、光强、白平衡的微型摄像机，并显示在高清晰的彩色监视器上。

　　二、应用原则

　　（一）适应证

　　1．目前输卵管镜最常应用于输卵管近端或远端可疑病变引起的不育患者的诊断和治疗。

　　2．不明原因不孕的输卵管探查。

　　3．输卵管异位妊娠的诊断及指导处理。

　　4．体外受精•胚胎移植（1VF-ET）。

　　5．碘油或碘水过敏不适合进行子宫输卵管造影患者可直接行输卵管镜检查。

　　（二）禁忌证1．子宫有活动性出血时。2．盆腔急性炎症期。3．严重的宫腔粘连或较大粘膜下肌瘤。

　　三、输卵管镜下图像

　　输卵管腔内有许多纵行皱襞、血管绒毛样突起，管腔分泌物及粘液。灌注液体使管腔膨开，通过输卵管镜可窥见管腔内粘膜形态及功能情况。

　　（一）输卵管内口 在膨宫的状态下，输卵管内口直径l？1．5mm，呈圆形或卵圆形，在月经第6-10天易见，此外输卵管有收缩动作，一般间隔8-15秒，持续2秒，如括约肌样收缩。

　　（二）间质部 长1．5-2．5cm，直径0．8？1．4mm，是输卵管的最狭窄部分，开口处可见4-6条扁平的纵皱襞，呈浅红色，稍弯曲。

　　（三）峡部 长2-3cm，直径1-2mm，可见4-6条低矮纵形皱襞，呈不规则波浪运动，近端可见排列整齐的腺体开口，在排卵期受卵巢激素的影响，分泌粘液。并能看到此处输卵管节律性收缩，呈40-60‘弯曲。

　　（四）壶腹部 通过峡部进入壶腹部，镜下形态有明显的变化。长5？10em，近端1-2cm，管腔直径1．5-4mm，远端长8cm，管腔直径扩大至8-lOmm。内膜皱襞呈纵形，除粗大的初级皱襞外，可见较小的含血管的次级皱襞，呈白色状突起漂浮于输卵管液中，呈不规则波浪运动，管腔上皮由浅红色转成鲜红色。

　　（五）伞部 此部具有丰富血管的上皮。皱襞低平，内膜上皮呈大红色。当镜面超越伞端时，可见到卵巢，肠管或网膜形态。

　　四、输卵管病理变化及其分类

　　（一）病理变化 输卵管镜可直接观察到输卵管

　　内病变情况，镜下不复能见到上述正常的粘膜上皮及血管图像，由于炎症或子宫内膜异位症等病因引起输卵管粘连、狭窄、纤维化、阻塞，也可表现粘连柔缩，色泽苍白，最常见的为厚薄不一的腔内非阻塞性粘连、不同程度的狭窄、梗阻、息肉、粘液栓，管腔扩张、皱襞消失。

　　（二）分类 1992年LKerin根据镜下所见管腔内病变部位、范围、性质提出了分类的评分表，以对输卵管镜下检查结果进行标准化。该表对输卵管通畅程度、上皮情况、血管情况、粘连情况、扩张程度、腔内容物等作为评分标准。将两侧输卵管分为4段，每侧输卵管总分20分为正常，21？31分为轻度到中度腔内病变，30分以上为重度腔内病变。

　　五、手术操作步骤和检查方法

　　（一）术前准备

　　1．时间 月经干净后3？7天进行。

　　2．麻醉 术前应用镇静剂，一般不需麻醉。

　　（二）手术操作

　　l，官腔镜检查 取膀胱截石位，用乳酸林格氏液灌注膨宫，先了解官腔形态，并找到输卵管开口。

　　2．插入同轴导管 在官腔镜指示下，将同轴导管插入输卵管开口内2-3cm，再经导管插入外径0．3？0．8mm导丝能无创伤地通过输卵管腔的自然弯曲，当导丝遇阻力或进入输卵管开口15cra估计近伞端时，将直径1．2mm可弯曲导管沿导丝插入输卵管腔，抽出导丝，仅保留导管。

　　3．输卵管镜放置 将连接摄像系统的输卵管镜插入导管，但不可超过导管顶端，沿输卵管镜与导管间的间隙持续灌注液体，速度控制在10？15ml／min使镜面与输卵管上皮保持一定液体膨胀距离。

　　4．镜下观察 将导管及输卵管镜从伞端逐渐缓慢逆行退回到输卵管开口。通过摄像系统连续记录了整个操作过程及官腔镜及输卵管镜的检查图像。

　　5．取出输卵管镜及官腔镜 退出前再次检查有无输卵管及官腔损伤及出血，检查完毕后徐徐退出镜管，术后口服抗生素。

　　六、输卵管镜的临床应用

　　［诊断1

　　1．输卵管炎 输卵管镜下可见内壁高低不平、皱襞少而薄，壶腹部扩张，原来粗大的皱襞变平甚至消失，内壁光滑。峡部也扩张，凹凸不平，管壁因缺血呈苍白或因上皮细胞脱落而显露血管网现象，表面散在红色斑点。

　　2．输卵管积水 输卵管管腔扩大，内壁光滑，皱壁消失，管壁因缺血呈苍白色或因上皮脱落而显露血管网，并有凹凸不平的红色斑点，注入灌流液，其运动较正常输卵管迟钝。

　　3．子宫内膜异位症 管腔内见微小粘连及粘液栓，输卵管皱襞排列紊乱，可见凝血块，上皮呈红色斑点状炎性表现或粘膜粘连。

　　4．其他异常 根据输卵管形态变化，结合分类评分，了解输卵管损伤程度。

　　［治疗1 输卵管镜在观察腔内情况的同时，有一定的治疗作用，用水分离作简单腔内治疗，如腔内碎片、薄小粘连、粘液栓。腔内息肉或纵横交错粘连导致的狭窄，可用外径0．8mm扩张导线扩张狭窄处及分离粘连，腔内有致密粘连使输卵管僵硬狭窄，甚至阻塞时，可用外径lam气囊、导管进行扩张至2．5mm。扩张术应在腹腔镜监视下进行，以防输卵管过度扩张扭曲变形甚至出血穿孔，术毕即用输卵管镜再次评估，了解病损变化及有无损伤。对于重度输卵管病变者行输卵管成形术，自然受孕率低，宜采用IVF／ET治疗。

　　七、输卵管镜的优缺点

　　（一）优点 输卵管镜作为一种能直接检查输卵管腔内情况，反映并区别病理与正常情况，比较HSG及腹腔镜下输卵管通液更能精确地检查整条输卵管形态，且能评估拾卵、运送受精卵的功能。其部分和全部穿孔发生率仅为3％？10％，无特殊预处理，无远期后遗症。

　　（二）缺点 镜下发现的轻微病变如息肉、粘连未能得到组织学证实；分类评分表有效性需得到更多的临床证据支持，输卵管镜本身成本较高，耗材较贵等。

　　输卵管镜作为一种微创伤性技术，其准确性较传统技术高，在诊断、指导治疗和研究输卵管病变方面具有重要作用，随着相关技术的发展，输卵管镜在生殖领域中的作用必将完善和扩大。

（责任编辑：实习王思华）